L’alimentazione nella prima infanzia

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L’alimentazione è un momento molto importante della vita dei bambini poichè rappresenta uno scambio interattivo con il genitore che è alla base della relazionalità emergente (Stern, 1985): il pasto costituisce una situazione giornaliera che deve essere negoziata e che consente al bambino di esercitare la sua autonomia crescente (Stein, Woolley, & McPherson, 1999). Durante l’allattamento, in particolare, i due partner creano un ritmo condiviso: quando il bambino è attivo e succhia, la madre riduce la sua interazione, osserva e sostiene la suzione del figlio; quando invece il bambino ha una pausa nella suzione, allora la madre diventa più attiva, parla, lo accarezza, gli sorride (Kaye, 1982). Questa alternanza dei turni (turn taking) rappresenta la prima forma di dialogo che influenzerà successivamente i ritmi del dialogo verbale e dell’interazione sociale. I ritmi psicologici nell’alimentazione cambiano nel corso del tempo, in particolare contestualmente all’avvio dello svezzamento che richiede una nuova capacità di negoziazione fra la madre e il bambino: quest’ultimo ha raggiunto nuove capacità motorie e cognitive che lo rendono molto più attivo e capace di prendere iniziative; nel pasto, questo può dare luogo a comportamenti quali sputare il cibo, tenerlo in bocca, o serrare le labbra.

La capacità della madre di negoziare tra le spinte evolutive del bambino e i suoi stati mentali interni permette il riconoscimento dei segnali e dei bisogni del figlio e la loro accettazione: l’esperienza di negoziazione e di risoluzione del conflitto è importante in una età (12-18 mesi) in cui le risposte sociali, ostili ed aggressive iniziano ad emergere (Stein et al., 1999). Lo svezzamento inoltre è un momento molto delicato perchè, a partire dalla seconda metà del primo anno di vita, il passaggio dalla dieta esclusiva a base di latte, che non è più sufficiente, alla ingestione di nuove ed eterogenee sostanze alimentari della tipica dieta degli onnivori, potrebbe essere “rischioso”: molti nuovi cibi potrebbero non essere immediatamente accettati. Questi effetti sembrano essere mediati da precedenti modalità alimentari: bambini alimentati al seno sembrano accettare più prontamente nuovi cibi rispetto a bambini alimentati con latte in formula (Sullivan & Birch, 1994).

Chatoor (2008) descrive il processo di regolazione autonoma interna dell’alimentazione che caratterizza i primi tre anni di vita e che consente al bambino di acquisire progressivamente una maggiore consapevolezza dei suoi segnali interni di fame e di sazietà e di comunicarli al caregiver in maniera sempre più efficace. Tale processo si snoda attraverso tre fasi: la prima è caratterizzata dal raggiungimento dell’omeostasi, tra i due e i quattro mesi, in cui il compito evolutivo consiste nel raggiungere e mantenere uno stato di calma vigile necessario per alimentarsi in maniera efficace; difficoltà in questa fase si presentano quando il bambino o è troppo assonnato o è troppo irritabile e il genitore non riesce ad adattare le sue risposte in maniera appropriata. La seconda fase, dopo i quattro mesi, è caratterizzata dal raggiungimento della reciprocità diadica, per cui le interazioni bambino-caregiver si fanno più ricche e complesse, il bambino inizia a comunicare con maggiore intenzionalità e chiarezza la fame e la sazietà attraverso vocalizzi, segnali del corpo, e gli scambi alimentari diventano un processo mutualmente regolato. Infine la terza fase, tra i sei mesi e i tre anni, segna la progressiva acquisizione della regolazione autonoma dell’alimentazione che si accompagna ai processi di separazione e individuazione dalle figure di attaccamento: il bambino acquisisce la consapevolezza dei segnali fisiologici della fame e della sazietà distinguendoli dagli stati emotivi.

Le preferenze alimentari dei bambini derivano dalla quantità e dalla qualità di cibo cui il bambino è esposto: accetterà alcuni cibi e ne rifiuterà altri sulla base delle esperienze alimentari precoci. Le conseguenze fisiologiche, positive o negative, associate con l’esperienza alimentare hanno una forte influenza sulle preferenze alimentari: un malessere successivo all’ingestione di un nuovo cibo costituirà una possibile avversione condizionata per quel cibo mentre un senso piacevole di sazietà sarà un rinforzo positivo appreso (Birch, 1999). In questo pocesso di apprendimento, le pratiche alimentari genitoriali giocano un ruolo chiave. I genitori infatti scelgono i cibi da proporre, quali cibi sono proibiti, quando e dove mangiare: esiste una associazione tra l’intake nutrizionale dei genitori e l’intake nutrizionale dei figli già a partire dai sei mesi di età del bambino (Hart, Raynor, Jelalian, & Drotar, 2010). Inoltre, i genitori possono esercitare pratiche alimentari controllanti che includono la restrizione rispetto alla quantità di cibo e la pressione a mangiare di più: l’uso del controllo ha effetti negativi in quanto può determinare l’acquisizione di una regolazione alimentare che si baserà sui segnali esterni (pulire il piatto, ricompensa) anzichè sui segnali interni di fame e di sazietà (Birch, Fisher, Grimm-Thomas, Markey, Sawyer, & Johnson, 2001; Johannsen, Johannsen, & Specker, 2006).

Oltre a questi aspetti, vari studi hanno rilevato che il temperamento del bambino ha un ruolo molto importante nell’alimentazione: differenze individuali a livello temperamentale potrebbero spiegare perchè alcuni bambini ma non altri sono a rischio per il sovrappeso o per problemi alimentari di vario tipo, perchè alcuni bambini hanno una migliore relazione emotiva con il cibo rispetto ad altri, perchè i genitori usano specifiche pratiche alimentari con i figli (Haycraft, Farrow,Meyer, Powell, & Blissett, 2011). Dunque, l’alimentazione normale dipende dall’integrazione funzionale di un ampio range di funzioni fisiche e relazioni interpersonali durante lo sviluppo precoce, mentre difficoltà in uno o più di questi sistemi può dar luogo ad un problema alimentare (Bryant-Waugh, Markham, Kreipe, Walsh, 2010).

Osservare l’interazione madre-bambino

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Ogni processo nella competenza interattiva fornisce al pediatra una diversa “finestra clinica” che costituisce un punto sensibile per osservare l’evoluzione delle interazioni madre-bambino.

Vengono, di seguito, descritte queste finestre cliniche e le azioni e osservazioni da mettere in atto nelle visite dei primi 24 mesi di vita del bambino, periodo nel quale si instaura anche una forte relazione tra il pediatra e i genitori, che condiziona il lavoro futuro con quella famiglia.

Da 0 a 2 mesi i comportamenti interattivi più importanti riguardano la regolazione del ciclo dell’alimentazione, del ciclo sonno-veglia e del ciclo di attività del bambino. Secondo Winnicott il prototipo di tutto il prendersi cura del bambino è il tenerlo in braccio (holding o contenimento): c’è una profonda differenza fra un bambino che è tenuto in braccio abbastanza bene e un bambino che non lo è. L’esperienza del prendere in braccio il bambino riesce naturale a una madre che sa quali sono i bisogni del suo bambino e che ha vissuto bene la fase in cui in larga misura “lei è il bambino” e “il bambino è lei”. La manipolazione del lattante è, secondo Winnicott, un indice della qualità delle cure ancora più importante della reale esperienza di allattamento al seno. Cruciale è valutare la modalità di alimentazione in termini di coinvolgimento e ricchezza dell’esperienza: molte caratteristiche importanti e proprie della situazione dell’allattamento al seno possono essere rintracciabili anche quando si usa il biberon (per esempio, lo sguardo reciproco del bambino e della madre).

Da 2 mesi e mezzo a 5 mesi e mezzo l’interazione sociale “faccia a faccia”, senza giocattoli o altri oggetti, rappresenta la finestra clinica successiva. Il bambino è in grado, per esclusione o di proposito, di mostrare nel gioco “faccia a faccia” le sue piene capacità sociali e affettive, sollecitandone il corrispettivo nei genitori.

Da 5 mesi e mezzo a 9 mesi è il gioco comune con oggetti l’attività da osservare. Il bambino ha una buona coordinazione occhio-mano e, con essa, un’avida curiosità per il mondo inanimato. In questa situazione l’interazione madre- bambino subisce una profonda modificazione: la diade si trasforma in una triade (madre, bambino e mondo degli oggetti) e per il bambino prende avvio la fase che riguarda la natura della realtà oggettuale. L’osservazione di come il genitore e il bambino gestiscono la direzione, il tempo, l’attenzione, l’elaborazione, la struttura, il cambiamento di argomento e il disimpegno dal gioco permette di rivelare la natura dei loro rapporti. Esiste una stretta relazione tra l’attenzione del bambino e il livello della stimolazione. Se quest’ultimo è troppo basso, è come se il bambino non lo avvertisse e, se pure l’avverte, l’interesse che gli suscita è di brevissima durata; se il livello di stimolazione è troppo alto, cerca invece di evitarlo, allontanandosene o mettendosi a piangere perché altri lo aiutino a farlo cessare. Se invece la stimolazione avviene a un livello moderato, l’attenzione verrà più facilmente richiamata e si manterrà a lungo. Questa modalità di risposta è comune per quanto riguarda sia gli aspetti di cui uno stimolo si compone (intensità, complessità, grado di contrasto o di novità), sia i vari tipi o generi di stimolo (visivo,uditivo, tattile, cinestesico).

Da 10 a 12 mesi sono due gli eventi evolutivi che forniscono finestre cliniche. Il bambino comincia a mostrare i comportamenti caratteristici dell’attaccamento e separazione grazie alla crescente capacità di allontanarsi e tornare dalla madre. L’osservazione di come il genitore e il bambino negoziano l’andare e il venire, l’allontanamento e il ritorno, può fornire indicazioni utili al pediatra. La seconda finestra è l’avvento dell’intersoggettività: il bambino inizia a rendersi conto che la madre può avere “cose in mente”, e anche lui. I contenuti della sua mente e quelli della madre possono essere gli stessi o essere diversi. È qui in gioco la negoziazione di ciò che costituirà l’universo condivisibile dei fenomeni mentali: ciò che può essere pubblico, ciò che deve restare privato, ciò che è condivisibile

Da 18 a 24 mesi altri due eventi evolutivi forniscono finestre cliniche: l’apprendimento del linguaggio, simile all’apprendimento del gioco con gli oggetti, e l’aumento della mobilità e capacità fisica, con la necessità di porre limiti. Porre limiti non è un processo in cui si fissano e si applicano delle regole, ma ne implica la negoziazione. La maggior parte delle volte genitore e bambino interagiscono in un’area confusa e i bambini si dimostrano incredibilmente capaci di individuare le aree confuse e di condurvi i genitori. Le negoziazioni rivelano la struttura e il funzionamento della relazione. La promozione della lettura nell’ambito del sostegno alla genitorialità Un intervento che avviene in un contesto in cui il genitore è stato “preparato” alla importanza della relazione con il bambino e nel quale il genitore esprime liberamente come si relaziona con il bambino consente di individualizzare le azioni e ridurre la ripetitività del messaggio. Aver condiviso con i genitori l’importanza di entrare in empatia con il bambino, per favorirne la crescita nei suoi diversi aspetti, facilita enormemente la proposta, dai 6 mesi in poi, della introduzione del libro tra gli oggetti del bambino, quando la coordinazione occhio-mano gli consente di afferrare un libro. Le osservazioni e le azioni che si possono mettere in atto nelle visite dei primi 24 mesi di vita del bambino possono essere sintetizzate come segue:

Intorno ai 6 mesi il pediatra potrebbe affrontare questi temi: valutare come procede lo svezzamento e parlare di alimentazione come esperienza sensoriale, non solo in termini nutrizionali; sostenere la madre a proseguire un consapevole allattamento al seno; chiedere se i genitori stimolano il bambino con parole, canzoncine e suoni. Molti genitori, parlano spontaneamente con i propri figli fin dai primissimi giorni e le loro parole contribuiscono a dare forma e significato a ciò che accade. I bambini imparano ben presto a “rispondere” e i genitori devono ricorrere al proprio intuito per cercare di capire quello che il bambino vuole, al fine di tradurlo in azioni e parole adeguate; proporre l’inserimento del libro tra gli oggetti della vita quotidiana del bambino grazie al suo nascente interesse verso cose da afferrare e manipolare.

Intorno ai 9 mesi il pediatra potrebbe affrontare con i genitori il tema dell’allontanarsi dal bambino per favorirne la capacità di separazione (la mamma c’è, anche se è uscita), valutare come i genitori stimolano il bambino. Questa azione può essere fatta osservando cosa avviene inserendo un libro nel setting del bilancio di salute e parlando della importanza che essi “leggano” al bambino, indicando le figure del libro e dando a esse un nome.

Tra i 12 e i 15 mesi il pediatra potrebbe: verificare come procede la separazione madre-bambino e la capacità del bambino di internalizzazione della madre, osservando come reagisce a una breve separazione dalla madre e chiedendo come dorme; affrontare la necessità del bambino di avere una figura di riferimento, importante se la mamma lavora; valutare la modalità di stimolazione del bambino e spiegare ai genitori che, leggendo al bambino, ne vengono favoriti lo sviluppo del linguaggio e la capacità attentiva. Il bambino presta attenzione a libri con azioni della sua vita quotidiana, accompagnate da illustrazioni che vanno indicate e nominate.

Tra i 18 e i 24 mesi il pediatra potrebbe: promuovere la lettura sottolineando che a questa età il bambino può mantenere l’attenzione a una storia semplice; verificare se ci sono disturbi della alimentazione e del sonno.

Dopo i 2 anni è opportuno continuare a verificare la modalità di stimolazione del bambino, comunicando ai genitori che il bambino, oltre ad amare i libri già conosciuti, può progressivamente essere interessato a libri con un contenuto linguistico più complesso.